大外高手,总把病人放第一。受父亲影响,他喜欢医生这一职业。而从成为一名外科医生到现在,转眼已32载,从住院医师到主任医师,从普通员工到领导岗位,他始终围着病人转,也从未想过要放下手术刀,再加上勇于挑战、用质量显示实力,让他在业内有口皆碑。他就是郑州大学附属郑州中心医院(郑州市中心医院)大外科主任兼肝胆胰外科主任李学民。□东方今报记者邢鹏举/文吉朋/图父亲告诉他医生意味着不停付出李学民小时其父亲是当地有名的中医,很受乡邻尊敬,他为父亲所从事的工作感到骄傲。随着时间的推移,李学民与父亲进行思想上的交流也日益增多,父亲看出他对医生这个职业很感兴趣,同时也提醒其做医生很辛苦,需要不断学习、不断付出、不能有私心杂念。1979年,李学民走进了梦寐以求的医学院。医学院毕业后,李学民顺利进入急需用人的扶沟县人民医院,作为炙手可热的大学生,他成为医院重点培养对象。刚进扶沟县医院的头几年,为了能尽快进入角色,李学民的业余时间也都用在了工作上。为了节省时间,他大多是在科室休息,是名副其实的住院医师;而当时的县级医院外科没有细分,凡是外科疾病,李学民都负责,工作量大但也练就了他全面的外科技术。满腔热情和全身心的投入让李学民很快崭露头角,没几年时间他就被当地业内称为“一把刀”。更高平台让他有挑战高难度的底气“来到中心医院有了天高任鸟飞,海阔凭鱼跃的感觉”,李学民谈起2007年自己作为特殊人才被引进医院时的心情。从县城医院到省会三甲医院,医院里各种高大上的设备加上多年来积累的经验,让李学民有了挑战高难度手术的底气,其成功完成的高龄、复杂疑难手术病例就可窥一斑。近些年,李学民诊治了不少复杂病例。其中有需三次开刀的胆石症合并重症胆管炎患者,有70多岁的胰头癌(胆管癌)患者行胰十二指肠切除,为80多岁的消化道大出血老人行开腹止血手术,为90岁的重症胆管炎患者行急症胆管切开取石引流术,为98岁的胆囊癌合并肝脓肿患者行根治术,为99岁盆腹腔巨大肿瘤患者开腹切除肿瘤……李学民记得,自己曾为9例危在旦夕的上消化道大出血病人进行手术,患者都是在ICU气管插管下直接推入手术室手术的。在他的带领下大家齐心协力、默契配合,上演了一场场生死时速、与死神博弈的战斗,并成功地从死神手中夺回了病人的生命。“当然这都是有医院这个大平台做支撑和后盾才让我有机会为高危患者做治疗。”李学民不无感慨地说。漂亮的手术让他博得又一称号,“大外高手”。李学民一直牢记“做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足”的人生格言。毕业32年,从未间断过学习,力求掌握先进的专业理论和技能,以确保为病人实施最新、最合理的技术。一分耕耘、一分收获,近年,李学民先后开展了胰十二指肠切除术、门脉高压症的断流分流术、复杂胆石症手术等三四级手术。目前正带领大外科不断引进新理论、新技术,在“精准、微创、个体化的现代外科诊疗理念上创新外科发展,跻身省内先进行列。除了好技术他还有满腔热忱目前医疗环境不好,纠纷多,而李学民没有回避和退缩,总是选择积极诊治,因为“无愧于病人”是其座右铭。李学民认为,通过沟通,可实现病人对诊疗方案的理解、配合与支持,可增强病人对医师的认识、信赖和忠诚。30多年的工作经历,让他悟出了“专业、换位、策略”的沟通法宝。用专业去说服,让病人感受到你是最专业的、水平最高的;先换位再思考,让病人感受到你在事事处处为他着想;用策略去实现,让病人坚定地跟着你的诊疗方案走。而优秀的医生不仅是技术好,更多的是要有满腔热忱和对生命的敬畏。两年前的一个晚上,他接诊了一位急诊转来嵌顿疝病人,这是一个浑身脏臭的流浪汉,李学民在为患者手术后还送给病人一些生活用品和200元现金。病人康复后非常感动地说:“感谢李主任救了我的命,我现在没钱,出院后我一定想法挣钱还你们。”而去年,一位肝硬化合并急性结石性胆囊炎病人,家属希望李主任能亲自为病人手术,把2000元红包强行塞进李学民手里,李学民只好暂时收下,在为病人手术后及时为病人代缴了住院费,病人家属感动地握住李学民的手连声道谢。强大团队成为他力量源泉“外科疾病的诊疗是一个集体工作,离不开兄弟科室的配合和医院的正确领导。”李学民特别强调。前不久,李学民接诊了一位89岁的结肠癌患者王大爷,老人9个月前已在其他医院做了手术,术后恢复还不错。但一次晚餐后老人出现腹胀,阵发性腹痛,老人未在意,自服了一些止痛药,腹痛未见缓解,并逐渐加重。被送往开封市某三甲医院,医生考虑是结肠术后急性肠梗阻,给予胃肠减压、补液、灌肠等治疗无效,老人的女儿果断将老人送到郑州。经多方打听,联系到了李学民,与值班医生组织会诊后,李学民建议尽快手术。老人被连夜转到了郑州大学附属郑州中心医院普外科(肝胆胰外科病区),再次全面检查,同时积极做好术前准备,调整内环境状态,但第二天梗阻仍无缓解迹象。如再不手术可能会发生肠管坏死、感染性休克等,后果将不堪设想。李学民立即组织了由心内科、呼吸内科、神经内科、麻醉科、重症医学科等参与的全院会诊,全面评估老人的全身状况,同时制定多个手术方案及意外防范预案,后成功手术,家人非常感动。像这位89岁高龄的恶性肿瘤术后再手术病人,围手术期变数很大,手术风险大,预后很难预测,依目前医患关系,不少外科医生会望而却步。李学民选择了勇敢面对,全体医护人员发扬团队精神,在医院兄弟科室的支持下取得成功,这是医院软硬实力的体现,是团结协助给了他勇气。继往开来努力演绎更多精彩作为大外科主任,李学民医师非常注重外科团队的建设与管理工作。在医院宏观领导下,他带领外科各病区狠抓质量管理、医疗安全,强调核心制度的落实,不断提高外科的诊疗水平。同时,鼓励大家积极搞科研、写论文,开展新技术新项目,全面提升院外科的综合实力。近年,李学民及他带领的团队,完成科研成果两项,作为主编、编委等著书两部,发表学术论文10多篇。在他的带领下,一支结构合理、团结向上、积极拼搏、敢打硬仗的外科团队已初步形成。今年以来,外科各病区绩效考核指标均有大幅度的提高,在“十大目标”及“三好一满意”等检查中得到了肯定。天道酬勤,多年的努力,让李学民在医疗、教学、科研等方面取得的成绩得到了社会和学术团体的肯定。现还担任郑州大学临床医学七年制导师,《河南外科学杂志》常务编委,河南省医学会外科专业委员会常委,河南省医师协会外科专业委员会委员,河南省医学会器官移植专业委员会委员,郑州市医学会外科专业委员会副主任委员,郑州市医师协会外科专业委员会副主任委员等多个学术团体职务。在荣誉方面,他曾获“河南省优秀党员”、“郑州市医德标兵”、“郑州市卫生工作者标兵”、“郑州市百名名医”、“张褒佳式好医生”、“奉献卫生事业30年”奖章等。成绩已属过去,未来仍需努力。李学民表示,在以后的工作中,要更加努力,带领大外科医护人员,继续发扬“创新、实干、贡献、敬畏”的精神,牢记“病人的需要是第一位的”服务理念,为河南卫生事业的发展贡献自己的力量,用满腔热情,演绎无愧人生。
突破高龄老人手术禁区百岁患者成功实施胆囊癌根治术 郑州日报本报讯(记者 汪辉 通讯员 王建明 贾茹)昨日,记者从郑州大学附属郑州中心医院获悉,该院肝胆胰外科为98岁高龄患者刘老太太,成功实施了胆囊癌根治切除加肝脓肿引流手术。目前,患者病情稳定。“虽然患者手术指征明确,但手术风险很大,无论对手术医师,还是麻醉医师都是极大的挑战。”郑州大学附属郑州中心医院大外科主任李学民介绍,6月30日晚8时,因寒战、发热伴右上腹痛3天,老太太被急救车送到了急诊抢救室。经影像学检查、血化验诊断为胆囊肿瘤合并肝脓肿,伴慢性支气管炎,肺气肿。此时,老太太间断寒战高热,体温达39.5°C,使用退热药效果不明显。加上老人年纪很大,全身情况日渐恶化,病情危重,立即收住肝胆胰外科病房。保守治疗效果不佳。7月2日9时30分,该院组织会诊后,决定为老太太实施手术。11时30分,老太太被送往手术室,李学民主刀、麻醉科主任王其敏亲自指导麻醉,历时90分钟,顺利实施了胆囊癌根治术及肝脓肿引流术。由于老太太已近百岁高龄,术后护理至关重要。老太太术后转入重症监护病房,护士24小时密切观察病情、医生精心制定监护治疗方案,并根据病情随时调整方案。经过连续48小时的精心治疗和护理,7月4日,老太太各项生命体征平稳,转回肝胆胰外科病房。7月8日,老太太已可进食、下床活动。李学民说,随着医疗技术的提高、设备的更新,如今高龄病人手术已不再是禁区。近两个月,该科已有12位高龄病人成功接受了手术治疗,涵盖肝胆胰、胃肠等多专业疾病。
暴饮暴食当心引发急性胰腺炎2013-08-30 11:16:57来源:健康中原核心提示:一个月前,开封准研究生女孩的病情牵动着无数人的新,从开始诊断的重症胰腺炎,到被排除,一直到最后也未能确诊,而众人的爱心也未能挽回女孩的花样生命。虽然重症胰腺炎被排除,但是这个疾病还是给人们留下的深刻的印象。中原网讯(记者 郑军阳)一个月前,开封准研究生女孩的病情牵动着无数人的新,从开始诊断的重症胰腺炎,到被排除,一直到最后也未能确诊,而众人的爱心也未能挽回女孩的花样生命。虽然重症胰腺炎被排除,但是这个疾病还是给人们留下的深刻的印象。为此,记者采访了郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰万科主任李学民,李主任为记者重点讲解了急性胰腺炎的有关知识。暴饮暴食、酗酒或引发急性胰腺炎李学民主任说,急性胰腺炎实际是胰腺分泌的消化酶被激活后对本器官及周围脏器腐蚀而引起的炎症性疾病。诱发因素很多,但常见的因素有以下几种:胆源性胰腺炎:胆结石堵塞胆管下端,也堵塞了胰管,胰液不能排出形成高压,胆汁返流入胰管内激活胰酶,导致胰腺炎。暴饮暴食、酗酒:刺激胰液分泌增多不易排出,胰管内高压;长期酗酒胰液蛋白含量增加,形成蛋白栓子堵塞胰管;酒精直接损伤胰腺。高脂血症:脂肪堵塞血管致缺血,游离脂肪酸直接损伤胰腺。此外还有药物、外伤、妊娠等都会诱发。另外10%——20%的病人无明显诱因。有以下症状需警惕胰腺炎李学民主任表示,急性腹痛是胰腺炎最主要症状,常在肚脐上方,突然发生,比较剧烈。另外腹胀、恶心呕吐、发热(多在38℃以上,有时更高)、腹部压痛、反跳痛都是胰腺炎的表现症状,另外严重的还可出现血压下降、呼吸困难等。李学民主任提醒,当出现以上症状时,就是去正规医院进行检查,以便确诊。李学民主任告诉记者,轻型胰腺炎对人体影响不大,经积极治疗,大多恢复较快,不留后遗症。重型胰腺炎常并发休克、呼吸困难、严重感染等,会有生命危险的。如果做到早发现、早诊断、早治疗,那么会把危险系数降到最低,避免危险的发生。治疗急性胰腺炎不如做好预防工作李学民主任表示,急性胰腺炎是一个急症,早期症状并无特异性,因此,必须到医院进行诊治。通过化验血,B超检查,CT检查等做到明确诊断。一般都需要住院治疗。绝大部分的急性胰腺炎通过保守治疗都可得到缓解,若为胆源性胰腺炎,常须手术治疗。针对胰腺炎的预防,李学民主任说到:“健康生活习惯很重要,并且要做到以下几点。”1.消除胆道疾病,积极治疗胆囊炎、胆管结石;2.避免酗酒,大量饮酒是导致急性胰腺炎的原因,长期酗酒者最好戒酒,常人以少酒为宜;3.切勿暴饮暴食,规律吃饭;4.对高脂血症者,积极降脂治疗,包括健康饮食(多吃煮、炖、蒸食物,少吃炸、烤、煎食物;多吃青菜、水果和杂粮,少吃油腻、内脏和精粮)。5.急性胰腺炎以肥胖者居多,多运动减肥也有好处。(责任编辑:张丽)
http://www.yywsb.com/jtys/jtys_list_sub.asp?id=1113171“祝你生日快乐,祝你生日快乐……”11月26日上午,郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科病区3病室传出了欢快的歌声,许多患者和家属都好奇地驻足观望。原来,肝胆胰外科病区的医护人员正为手术后刚5天的小雨含(化名)庆祝3岁生日。小雨含是商丘宁陵县一个普通农民家庭的孩子,家里还有一个不满半岁的弟弟。雨含家里虽不富裕,但一家人过着平淡而又幸福的生活。半个月前,父母无意中发现小雨含肚子胀满、不愿活动,一摸竟然摸到一个大包块,这可把小雨含的爸爸李海洋吓坏了,他赶紧带孩子到当地医院检查。CT检查结果显示,小雨含的肝脏长了肿瘤。因为孩子年龄太小,医生建议李海洋到大医院确诊。11月16日,李海洋带着女儿赶到郑州大学附属郑州中心医院求诊。经过相关检查,最终小雨含被确诊患有肝右叶巨大肝母细胞瘤,伴有营养不良性贫血。郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科主任李学民说,这是一种婴幼儿肝癌,如果不及时手术,患者的生存期一般很难超过半年。医生经过进一步检查发现,小雨含肝脏上的肿瘤已经占据了整个肝右叶,同时压迫肝左叶,庆幸的是肿瘤尚未发生转移。然而,肿瘤切除却面临着两难:若切除所有病变肝脏,则剩下的肝脏很难满足身体功能需要;若姑息切除保留一部分病变肝脏,则不能达到根治目的。同时,若要完整切除肿瘤,手术难度很大。对一个3岁儿童来说,出血稍多就会导致休克甚至危及生命。经充分分析讨论,院方最终确定进行规则性右半肝切除,这样既能完整切除肿瘤,术中出血较少,还能较多保留正常肝脏。11月21日上午,李学民带领他的手术团队顺利完成了手术,一个重达1200克的肿瘤被成功拿下。手术后,这个饱受病痛折磨的孩子得到了病区医护人员的精心治疗与护理。小雨含也很懂事,尽管身上有胃管、尿管、腹腔引流管等乱七八糟的管线,但她从不抓挠哭闹。“还没有见过这么乖的小女孩,接受这么大的手术术后竟然还这么听话。每次扎针,她觉得疼了就咬着嘴唇不说话,实在忍不住了才会小声哼哼两声。”照顾她的护士贾欣欣心疼地说。坚强的小雨含挺过来了,病情一天天好转。11月26日,医护人员与小雨含一家欢聚一堂,现场热热闹闹,小雨含笑了,她的爸爸和姥姥笑了,医生护士们笑了,病区的家属们也笑了。
本指导意见中所指的糖尿病外科治疗只针对2型糖尿病,即在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致的糖尿病。本指导意见中所指的外科治疗特指以限制食物摄入、减少食物吸收为目的的胃肠外科手术,主要包括“Y”型胃肠短路术(Roux-en-Y Gastric Bypass,RYGBP)、改良简易型胃肠短路术(Mini Gastric Bypass,MGB)、胆胰旷置术(Biliopancreatic Diversion,BPD)或十二指肠转位术(Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch,BPD-DS)、管状胃胃切除术(Sleeve Gastrectomy,SG)和可调节胃绑带术(Adjustable Gastric Banding,AGB)。1、背景糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一,由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死、致残的主要原因。根据美国糖尿病协会(ADA)2010年的最新诊断标准,有以下四种情况之一者即可诊断为糖尿病:(1)糖化血红蛋白(A1C)≥6.5%;(2)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;(3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血糖≥11.1mmol/L;(4)有高血糖的症状或高血糖危象,随机血糖≥11.1mmol/L。根据WHO的资料,世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%,总数约有9000万,其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占90%。糖尿病是一种古老的内科疾病,传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等,然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病,保持患者血糖的长期稳定,也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力,并影响着生活质量。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。糖尿病通常与肥胖并存,约90%的T2DM患者肥胖或是体重超重。近年来随着减肥外科在国内外的蓬勃发展,越来越多的肥胖病人接受减肥外科手术,并取得了良好的减重效果。然而,令人惊奇的是,这些减肥手术在有效减轻患者体重的同时,也有效的改善了大部分患者并存的血糖代谢紊乱。一些肥胖患者术前所并存的糖尿病在接受外科手术后得到临床缓解甚至是临床完全缓解。甚至,越来越多的研究及证据表明,这些胃肠外科手术即使对体重正常的糖尿病病人也会有较好的治疗效果。胃肠外科手术治疗糖尿病的主要机理可能为:(1)减少了食物的摄入与吸收,从而减少能量的摄取与糖代谢负荷;(2)降低患者的体重,减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗;(3)胃肠道重建后改变了肠—胰岛素轴激素的分泌,从而改善糖代谢。目前,共有五种治疗2型糖尿病的手术方法得到临床验证,即“Y”型胃肠短路术、改良简易型胃肠短路术、胆胰旷置术或十二指肠转位术、管状胃胃切除术和可调节胃绑带术。2型糖尿病的手术治疗因患者的特殊情况,治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与,所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职作者单位:第二军医大学附属长海医院微创外科,上海 200433通讯作者:郑成竹,E-mail: fredzhengzz@hotmail.com称的,长期在普外科执业的胃肠外科医师,并在了解各种术式的治疗原理和操作准则,经系统指导、培训后方可施行手术。不同的医生可能会倾向采用不同的手术方式,目前我们亦在设法对特定病人确定最佳的手术治疗方案,但到目前为止,还只能说我们可以推荐几种临床上常用的,并已经证实为相对更安全有效的方法以供选择。经验表明:对于2型糖尿病明显的患者,我们可以选择“Y”型胃肠短路术或改良简易型胃肠短路术,并根据患者的体重情况调整旁路的长度;对于以肥胖为主,血糖亦有轻度紊乱或糖耐量减退者,尤其是较年轻的患者,我们建议可以选择可调节胃绑带术;对于合并有极重度肥胖或其它严重并发症的极高危的糖尿病患者,我们可以先行管状胃胃切除术,此后根据病人术后的情况决定是否需要二期手术。这些手术可以用常规开放的方法完成,亦可以用腹腔镜手术的方法来完成。与常规开放手术相比,腹腔镜手术的有效性与剖腹手术相同,但创伤小、出血少、恢复快、并发症相对少的优势更为明显。2、病人的选择所有的2型糖尿病患者,在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者,只要无明显手术禁忌的,均可考虑行胃肠外科手术的治疗。由于2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、患者年龄等多种因素相关,因此我们认为,当患者符合如下条件者,可期望获得更好的治疗效果:(1)患者年龄≤65岁;(2)患者T2DM的病程≤15年;(3)患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上,C肽≥2。同时,患者无严重的精神障碍、智力障碍;患者充分了解治疗糖尿病的手术方式,理解及愿意承担手术的潜在并发症风险,理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受;患者能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。需要指出的是:由于国人的肥胖多属腹型肥胖,发生心脑血管意外及其它并发疾病的风险更高,因此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm时,应更加积极地考虑手术治疗。同时,对于正常或超重且合并有2型糖尿病的患者(BMI<28kg/m2),虽然目前的初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果,但仍需在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证,目前暂不宜行大范围推广。3、术前会诊糖尿病的手术治疗亦是一个团队工作。开展手术的这些医院除了普外科外必须配备健全的相关会诊科室,如麻醉科、内分泌科、营养科、心脏科、呼吸科、精神科、眼科、神经内科、血管外科等。针对不同的病人进行相关的会诊是必要的。4、档案资料应建立2型糖尿病患者的详细档案。不仅要保留手术治疗患者的档案,也要保留前来咨询者的档案;即在随防时不仅要对手术后的患者进行随防,对未手术的患者也可经常进行跟踪记录。必不可少的资料包括患者的性别、年龄、联系方式、身高、体重、腹围、BMI、糖尿病病程、正在采取的治疗方案、治疗的效果及是否出现其它并发症,同时,患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽值等等亦要详尽记录。所有患者术前及术后随访的资料都要及时归档。5、麻醉和恢复5.1术前评估和用药:(1)呼吸功能:肺功能、动脉血气以及对仰卧位的耐受力评估等应列为常规。平卧位下合并低氧和/或高碳酸血症者,围手术期耐受力差,应尽力纠正。(2)循环功能:了解有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等病史和症状,超声心动图是判断心功能和肺动脉高压较有价值的指标。ECG漏诊率达60%。(3)困难气道评估:术前OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)的明确诊断是保障围手术期安全的重要措施。对合并有上呼吸道解剖和病理解剖异常者,应及时请相关科室会诊处理。(4)术前用药:尽量避免阿片类药物的应用,使用镇静药应该在密切监护下进行。(5)术前血糖的维护:维持患者术前三天内的随机血糖≤12mmol/L。5.2术中麻醉处理要点:(1)由于大部分2型糖尿病患者合并有肥胖症,故应做好困难气道的充分准备。(2)采用清醒诱导或快递诱导插管,取决于气道评估结果、麻醉者的经验和科室现有的条件。(3)术中呼吸循环监测应确切,必要时可采用有创监测。(4)体重增加对药代动力学的影响难以准确预计,推荐采用吸入麻醉或静吸复合麻醉。(5)围手术期肺不张和肺顺应性下降是术中呼吸管理的重点。5.3术后拔管与镇痛:(1)ICU或PACU监护下拔管应列为常规,并做好通气辅助和支持的充分准备。(2)术后镇痛应尽量避免使用阿片类药物,并在严密监护下进行。(3)术后血糖的监测亦需列为重点。6、设备和器械剖腹手术需要一整套常规的胃肠手术器械,糖尿病合并极重度肥胖的患者应准备加长开腹手术器械。某些手术需要准备不同型号的吻合器及/或直线切割闭合器。腹腔镜手术除需要一套腹腔镜主机设备外,还需准备:30度腹腔镜、不同型号的穿刺套管和加长套管、无损伤胃、肠抓钳、肝脏牵开器及气腹针等;根据拟采用的手术方式不同,可能要准备可调节胃绑带、“金手指”(Gold finger,用于建立“胃后隧道”并导入可调性胃绑带)、持针器、腔镜下的吻合器和直线切割闭合器、超声刀等。对糖尿病合并极重度肥胖的患者,手术台的尺寸、承重、承重后的体位移动及手术台的地面固定要符合要求,方能保证手术顺利完成。7、手术方式及效果评价7.1 “Y”型胃肠短路术手术技巧:胃小囊的容量要尽量小,根据文献报道,限制在12ml~25ml左右为最佳。胃小囊要与远侧的胃完全分开,或至少要用有四排钉子的直行切割吻合器分隔。旷置全部的十二指肠以及至少40cm以上的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结肠前的,也可以是结肠后的。吻合口的直径在0.75cm~1.25cm。Roux臂的长度一般限制在75cm~150cm之间,可根据患者的体重情况调整。糖尿病治疗效果:治疗2型糖尿病的有效率可达80%~85%,治疗效果可望长期保持。手术并发症:围手术期死亡率约为0.5%,手术并发症如吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率约为5%。远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。需要终生补充Vit B12,还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。“Y”型胃肠短路术为手术治疗糖尿病的首选术式。但是,该术式操作相对复杂,术后并发症发生率相对较高,术后需要相关营养物质的监测与补充,当不具备相应条件时通常可选择效果相当,但风险更小的改良简易型胃肠短路术。7.2改良简易型胃肠短路术手术技巧:从胃小弯近胃角处,用自动切割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃,一直分离到食管胃交接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度,可用术中胃镜协助进行。选取Treitz韧带下至少100cm处的小肠,用直线切割闭合器与残胃做侧侧的胃肠吻合,最后将吻合操作孔处关闭。短路长度的选择:改良简易型胃肠短路术的旁路需要足够的长度,一般需要短路100cm~200cm的小肠,可根据患者的体重情况调整。但应注意不能距离回肠末端太近,否则容易导致术后长期顽固性腹泻和营养不良。糖尿病治疗效果:2型糖尿病的治疗有效率平均可达75%~85%。有时手术后,治疗效果可立即出现。并发症:围手术期死亡率<0.5%。术后最常见的并发症为吻合口漏,发生率约1%~2%,其次为术后出血。长期并发症最常见的是边缘性溃疡及反流性食管炎,发生率大约在5%~7%,应用质子泵抑制剂效果较好。倾倒综合症偶尔也可在患者中遇到。改良简易型胃肠短路术是一个较新的短路手术,手术难度较“Y”型胃肠短路术更为简单,手术时间和术后并发症的发生率也进一步降低,但对于2型糖尿病的治疗效果却与之几乎相当。在临床手术治疗中,若不具备行“Y”型胃肠短路术的条件,则应尽量考虑行该手术方式。需要注意的是,改良简易型胃肠短路术后的患者容易出现较明显的返流症状,严重影响患者的生活质量,必要时可考虑在术中加做小肠侧侧吻合(Brown吻合)。7.3胆胰旷置术和十二指肠转位术手术技巧:两种手术都要保留约100ml~150ml容量的胃囊;肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧50cm~150cm。胆胰旷置术需要先做一个水平的胃切除,然后在距回盲瓣上方250cm处切断空肠,取其远端与残胃吻合,其近端在距回盲瓣上方50cm处再与低位的回肠吻合。对于十二指肠转流术,需要先做一个管状胃胃切除,保留幽门并在十二指肠处横断,十二指肠近端与距回盲瓣上方250cm切断的小肠远端吻合,十二指肠远端用吻合器闭合,距回盲瓣上方250cm处切断的小肠近端再与距回盲瓣上方100cm处的回肠吻合。糖尿病治疗效果:2型糖尿病的治疗效果最佳,有效率可高达95%~100%。并发症:围手术死亡率约为1%,并发症发生率约为5%。远期并发症可能有腹泻,维生素、矿物质、营养物质的缺乏,特别是蛋白质的缺乏。每日需要补充75g~80g的蛋白质,以及Vit B、钙和铁。胆胰旷置术的患者可能还会产生倾倒综合征。该两种术式虽然效果极好,但手术操作极复杂,并发症和死亡率均较其它术式高,加之对营养代谢紊乱要定时严格监控,及时正确途径补充,对国人暂不推荐推广。7.4管状胃胃切除术手术技巧:顺着胃大弯的走行方向保留4cm~8cm幽门以上胃窦,切除胃的大部,使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道,容积在100ml左右。糖尿病治疗效果:管状胃胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果,治愈率可达65%左右。并发症:围手术期罕见死亡病例。此手术不改变胃肠道的生理状态,不产生营养物质的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成,需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。对于合并极重度肥胖的2型糖尿病患者,以及合并其他严重并发症的高危患者,可以先行此手术,以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后6至18个月进行。7.5可调节胃绑带术手术技巧:胃小囊要尽量小,大约限制在15ml左右,而且主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固确切,将绑带的前侧段完全包埋,且包埋不可太紧。连接注水泵后要将其牢固固定在腹直肌前鞘上。经过注水泵来调节是这一手术治疗中的重要一环,影响着治疗的效果。糖尿病治疗效果:2型糖尿病的缓解率可达60%~65%。效果较慢,一般需待患者体重有明显减轻后,方开始有治疗效果出现。并发症:该手术并发症发生率约为5%,围手术期死亡率约0.1%。该手术有一些特殊的并发症,包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死,以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。可调节胃绑带术是所有手术中创伤最小的手术。这种手术不损伤胃肠道的完整性,而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。对于手术后效果不佳的病例,可改做任何其它形式的手术。由于该手术操作相对简便,并发症少,及其可恢复性,对合并有肥胖症的轻度糖尿病或是糖耐量减退的病人推荐采用此术式,尤其是对年轻患者更为合适,在其生长发育和特定生理改变(如妊娠)时,可以进行安全有效的调节。需要注意的是,该手术对血糖的控制效果与患者的多余体重减少情况直接相关,对于减重效果不好的病例,糖尿病治疗效果亦不佳。7.6其它随着手术治疗糖尿病研究的逐渐深入,越来越多的新术式不断出现。其中十二指肠空肠短路术(Duodenum-Jejunal Bypass,DJB)和回肠转位术(Ileal Transposition,IT)在治疗2型糖尿病中即显示出了良好的效果。然而,这些手术的有效性、安全性及性价比仍需进一步的观察、研究及论证,故暂时不做推荐。8、术后指导需要让患者明白,手术治疗后需要终生的随防。在术后的第一年里,至少要进行三次门诊随访,以及更多的电话或其它方式的随访。随访的主要内容包括患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽,以及患者的体重、营养状况、精神状况等。随访的目的主要是掌握患者2型糖尿病的控制情况,是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗,监测患者是否有糖尿病的相关并发症的出现,手术后是否有改善。同时,监测是否有手术并发症的发生,有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏,以便及时作出治疗上的调整。对于患者的一些不适,还需进行必要的药物治疗和心理辅导,如患者有长期烧心、反酸的症状,可适当给予抑制胃酸及保护胃粘膜的药物等。所有的随访内容应详细确切,并及时归档。对于行可调节胃绑带术的患者,门诊随访的次数要增加,以便对绑带进行适当的调节。首次调节在术后一个月后进行。首次注水量要<4ml,此后根据患者的情况定期进行调整,注意不能超过最大限量。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善,同时又能补充必需的营养,避免患者的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下:(1)低糖、低脂饮食;(2)避免过度进食;(3)缓慢进食,每餐大约20-30分钟;(4)细嚼慢咽,避免过于坚硬或大块的食物;(5)首先进食富含蛋白质的食物,避免高热量的食物;(6)根据手术方式不同,有些需每日补充必需的维生素,根据指导补充矿物质;(7)保证每日足量液体的摄入,避免碳酸饮料。9、疗效判断参照美国糖尿病协会的糖尿病诊治指南及相关文献报道,术后出现如下2型糖尿病治愈或缓解的表现,均可判定为治疗有效:(1)无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的患者,术后不再需要上述任何的干预措施,亦可长期保持随机血糖<11.1mmol/L、空腹血糖<7.0mmol/L 、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖<11.1mmol/L、糖化血红蛋白<6.5%者,可判定为临床完全缓解。(2)术前需使用胰岛素方能控制血糖,而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者,可判定为临床部分缓解。(3)术前需要口服降糖药物方能控制血糖,而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者,可判定为临床部分缓解。(4)术前有明显的2型糖尿病并发症的出现,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者,判定为治疗有效。(5)术前除2型糖尿病外,有代谢紊乱综合症的其它表现出现,如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等,术后这些代谢紊乱综合症消失或缓解,亦判定为治疗有效。参考文献[1] Wenying Y, Juming L, Jianping W, et al. 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河南商报记者翁彦轲张孟爱通讯员王建明郑州市中心医院大外科主任、肝胆胰病区主任李学民给人的第一印象是“活力”。身兼两大病区主任,担子虽重,李学民却处理得得心应手。病例做复杂手术首需勇气“高龄患者、复杂疾病的治疗手术,很多医院为了规避风险,会建议病人保守治疗,或把病人推荐到其他医院。”李学民说,在医疗水平和医疗手段一定的情况下,治疗这些疾病,第一是需要挑战的勇气。当然这种挑战是建立在充分评估和精心准备的基础上的。李学民曾为一位来自郑州高新区的99岁的鲁奶奶做过手术。“当时,鲁奶奶被确诊为腹盆腔巨大肿瘤,需要手术治疗。百岁老人切大肿瘤,这个风险太大了。”但是看到鲁奶奶遭受的痛苦,李学民决定挑战一下。经过全院会诊讨论,制定最佳的手术方案后,手术十分成功,从鲁奶奶腹中取出了一个重达3.8公斤的肿瘤。技术做到无愧于病人李学民从医30年,他自己对医生这个行业的认识是逐步变化的。“医生被赋予了很多神圣的称号,但是作为我个人来说,我一直认为能够很‘低调’地做到无愧于职业、无愧于病人就足够了。”但是这“无愧”两字,李学民在多年的从医实践中体会越来越深入。“年轻的时候认为无愧很容易,好好做事就行了。现在却感觉责任越来越重,无愧的前提是技术过硬、勇于挑战,其次要敢于承担责任,和病人做到沟通良好,这就要求医生有优秀的医德医风。当然,能真正做到‘无愧’,还需要有强大的团队精神。”李学民接诊过很多高难度手术,80多岁生命垂危上消化道大出血行开腹止血、90岁重症胆管炎行急症胆管切开取石引流等等,正是秉持着“无愧”的信念,这些手术都十分成功。精神做“张褒佳式好医生”就要奉献今年,李学民被评为“张褒佳式好医生”。谈到张褒佳,他感触很深。“张褒佳医生的品格,值得所有医疗人员学习。专业、热情、奉献,可以说,张褒佳医生是真正把患者放在第一位的。我的父亲是一名老中医,我从小就受到父亲的影响,喜欢医生这个职业,老一辈医生的优良品德,对我影响很深。”李学民认为,自己“无愧于职业、无愧于病人”这个理念,也受到了这些优秀医生的影响。
细菌性肝脓肿的诊断与治疗郑州市中心医院 李学民(一) 【发病原因】细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,亦称化脓性肝脓肿。常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌,链球菌、葡萄球菌及厌氧菌。在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌,而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。病原菌进入肝脏,可经由下列途径: 1.胆道系统:为我国患者目前最重要的感染途径。如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者,细菌可沿胆道上行,感染肝脏而形成肝脓肿。 2.门静脉系统 腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏,引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用,此途径的感染已少见。 3.淋巴系统 肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等,细菌可经淋巴系统侵入肝脏。 4.血液感染 体内任何部位的化脓性感染,如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖和痈等并发菌血症时,病原菌可由肝动脉入肝。 5.直接侵入 当肝脏有开放性损伤时,细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后,肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。 6.其他原因不明的方式:不少肝脓肿并无明显原因,如隐匿性肝脓肿。可能体内存在某种感染性病灶,当机体抵抗力减弱时,偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿。有报道指出,隐匿性肝脓肿中25%伴有糖尿病。有时肝脓肿的细菌培养结果为阴性,不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致。二.【临床表现】 细菌性肝脓肿多无典型临床表现,急性炎症期常被原发病所掩盖。本病一般起病较急,由于肝脏血运丰富,一旦发生化脓性感染后,大量毒素进入血循环,引起全身脓毒性反应。临床上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病)以后突然寒战、高热和肝区疼痛等。主要临床表现如下: 1.寒战和高热:多为最早症状,也是最常见的症状。病人在发病初期骤感寒战,继而高热,发热多呈弛张型,体温在38~40℃,最高可达41℃,寒热往来伴大量出汗,脉率增快,一天数次,反复发作。 2.肝区疼痛:炎症引起肝脏肿大,导致肝被膜急性膨胀,肝区出现持续性钝痛;出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生,亦可与其他症状同时出现,疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续钝痛,后期常为锐利剧痛,随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射,左肝脓肿也可向左肩放射。 3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐:由于伴有全身性毒性反应及持续消耗,乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态,也有少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。 4.体征:肝区压痛和肝大最常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面,其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部,常见有右季肋部或右上腹部饱满,甚至可见局限性隆起,常能触及肿大的肝脏或波动性肿块,并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时,上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水,这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤,长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆道梗阻的病人,都伴有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿,一旦出现黄疸,则表示病情严重,预后不良。以上为典型的肝脓肿表现,值得指出的是,由于目前诊疗技术的进步,抗生素的早期应用,上述典型表现已不多见,而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。三.【诊断】 诊断一般并不困难,凡有化脓性疾病者,突然出现明显寒战高热,肝区疼痛伴叩压痛,肝肿大,白细胞增高提示细菌性感染者,应考虑细菌性肝脓肿。下列检查有助于肝脓肿的诊断。 1.X线检查:X线检查可发现肝脏阴影增大,如果脓肿位于右肝叶,可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。有时在脓肿部位可出现气液平面,多提示脓肿由产气细菌感染所致。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时,还要考虑到有无膈下脓肿存在。 2.超声波检查:脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。同时了解脓腔的部位、大小及距体表的深度,以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度,或为手术引流提供入路选择。但超声对小于1cm的多发性肝脓肿,往往难以发现,临床诊断时应予注意。从超声学的角度,还需要与其他囊性病变鉴别。一般情况下,肝囊肿的囊壁整齐清晰,囊内密度均匀一致。而肝脓肿的腔壁不规则,界限不清楚,腔内常含有多个回声区。 3.CT检查:CT检查可发现脓肿的大小及形态,显示脓肿在肝脏中的确切部位,为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内出现低密度区,CT值略高于肝囊肿,边界多数不太清晰,有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显,边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征),出现“靶”征强力提示脓肿已形成。 4.MRI检查:肝脓肿早期因水肿存在,故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点。在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区,而在T2权重像上信号强度增高。当脓肿形成后,则脓肿在T1权重像上为低强度信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织,其信号强度也较低,但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2权重像上,脓肿和水肿的组织信号强度增高明显,在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。四.【常见并发症】常见并发症为脓肿破裂,向邻近脏器穿破。穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘,或穿入腹腔、心包腔;有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺;少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等,亦可发生栓塞、血栓形成以及其他部位形成脓肿。引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见。五.【治疗】 1.药物治疗:①抗感染 在治疗原发病灶的同时,使用大剂量有效抗生素,以控制炎症;目前多主张有计划地联合应用抗生素,如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物,待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。②维持水电解质平衡应积极补液,纠正水与电解质紊乱;③保肝治疗;④提高机体免疫力:给予维生素B、C、K,必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆,以纠正低蛋白血症,改善肝功能和输注免疫球蛋白。⑤中医中药治疗:一般在上述方法治疗的同时,加用中医中药治疗。 2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术:适用于单个较大的脓肿,在B超引导下以粗针行脓腔穿刺,抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸,直至注入液体清净,拔出穿刺针(图1)。也可在反复冲洗吸净脓液后,置入导管,以备术后定时冲洗引流,至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意,特别适用于年老体弱及危重病人,穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流,原因是:①如脓腔的脓汁黏稠,将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后,脓肿壁不易塌陷。 3.手术疗法 主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术,前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症,如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。 (1)脓肿切开引流术:常用术式有以下几种:①经腹腔切开引流术:采用右肋缘下斜切口,进入腹腔后,探明脓肿部位,用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔;先试穿刺抽得脓液后,用直血管钳沿针头方向插入脓腔,吸引器吸尽脓液后,再以手指伸入脓腔,轻轻分离腔内间隔组织,并用双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔,吸净后,脓腔内放置双套管负压吸引;脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜;引流管从腹壁另戳口引出。脓液送细菌培养。是目前最常用的方法。②腹膜外脓肿切开引流术(图2):位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿,与前腹膜已发生紧密粘连,可采用前侧腹膜外进路引流脓液。由于不能显示腹膜腔的情况,已不常用。③后侧脓肿切开引流术(图3):适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。病人左侧卧位,左侧腰部垫一砂袋;沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口,切除一段肋骨,在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口,显露膈肌,有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区;用手指沿肾后脂肪囊向上分离,显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿;将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔,抽得脓液后,用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔,排出脓液。其他同上,已不常用。 (2)肝叶切除术:适用于:①病程长的慢性厚壁脓肿,用切开脓肿引流的方式,难以使脓腔塌陷,长期残留无效腔,创口经久不愈者;②肝脓肿切开引流后,留有窦道长期不愈,流脓不断,不能自愈者;③合并某肝段胆管结石,肝内因反复感染、组织破坏、萎缩,失去正常生理功能者;④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔,特别对于肝断面的处理要细致妥善,术野的引流要通畅,一旦局部感染,将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除,有使炎症扩散的危险,应严格掌握手术指征。六.【预后】 细菌性肝脓肿患者的预后与其年龄、体质、原发病、脓肿数目、治疗开始的早晚、治疗的彻底性和有无并发症等密切相关。年幼及老年患者的预后较青壮年者差,病死率也高。多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿。有人统计,140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%),而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)。病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系。由大肠埃希杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高,对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者,如低蛋白质血症和高胆红素血症时,病死率更高。有并发症的肝脓肿,如膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血,或合并脓胸或肺脓肿时,病死率增高。相反,单发性脓肿症状轻微无并发症者,预后良好。因此,对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断,早期治疗,及时使用有效的抗生素,有效的排脓,彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等,可大大降低病死率。近年来由于医学科学技术的飞速发展,诊断和治疗水平不断提高,细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降。
你好,敬请关注《大河报》2012年2月29日,B11版。
糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病之一,其中Ⅱ型糖尿病占85%左右。糖尿病的慢性并发症是造成患者死亡、残疾的重要原因。日前,身患十几年糖尿病的范先生从郑州市中心医院手术康复出院了,他也从此告别了糖尿病的折磨。糖尿病也能用手术治疗?为此,记者走访了郑州市中心医院肝胆胰外科主任医师李学民大夫。 李学民主任医师介绍说,全球Ⅱ型糖尿病的患者在1.5亿以上,而且其患病率逐年增加。目前治疗Ⅱ型糖尿病的常用方法,均不能保证患者血糖恢复正常水平,也不能避免各种并发症的出现和进一步加重。人们习惯认为,“糖尿病是一个终身疾病,是只可药物饮食控制而不可治愈的疾病。”近年来,经国际和国内多方协作,外科手术(胃转流手术)治疗糖尿病不仅非常成功,而且有着很好的光明前景。据资料记载,实施胃转流手术(CBP)治疗Ⅱ型糖尿病治愈率达92%,无效率为0%,且未出现不能恢复的手术并发症,手术死亡率为0%。临床实践证明:术后饭量基本不减、消化吸收不受影响。不仅如此,糖尿病的各种并发症,如冠心病、糖尿病性眼病、肾病、皮肤病、周围神经血管病变等术后都有不同程度的逆转,甚至术前顽固性的高血压、性功能低下也能得到彻底纠正。肥胖患者的体重可以趋于正常的体重指数,糖尿病引起的消瘦也能在术后逐渐纠正。2009年,美国糖尿病协会(ADA)正式将胃转流手术列入《糖尿病防治指南》,将其确定为糖尿病的常规疗法。一.为何外科手术能够治疗糖尿病20世纪50年代,国外专家在给肥胖病做手术后观察意外发现:肥胖病患者术后Ⅱ型糖尿病病情明显改善,这一现象在当时并未引起重视。直到1998年,世界权威学术期刊报道了减肥手术的研究结果,再次证明胃转流手术后患者糖尿病得到治愈的这一事实,才引起了学术界的高度重视。随后,开始推广应用,并对其机理进行了大量的研究。研究发现,其一消化道是人体最大的内分泌器官。在人的上消化道,存在者一种K细胞,它受食物刺激产生的细胞因子GIP、IGF一1等,能促使机体产生胰岛素抵抗现象;而在中下消化道存在一种L细胞,受食物刺激产生的细胞因子PYY、GLP—l等,能促使血糖降低、胰岛凋亡的速率减低.显著促使胰岛增殖。其二Ⅱ型糖尿病的主要病因是胰岛素抵抗和胰岛功能衰竭。胃转流手术就是将上消化道的胃远端、十二指肠、空肠上段不再经过食物刺激,K细胞分泌的胰岛素抵抗因子显著减少,患者的胰岛素抵抗现象降低或消失;而中下消化道能更快地受到食物刺激,L细胞分泌的细胞因子增多,使胰岛功能衰竭得到纠正,从而治疗糖尿病。二.胃转流手术简要步骤一般在全麻或椎管内麻醉下手术。上腹部正中切口进腹,将胃的中上部用直线缝合器缝闭,胃囊留约350ml大小;在Treitz’s韧带下方的适当位置离断空肠,远端拉上与胃囊吻合连接,在胃肠吻合口远端的适当位置将近端空肠与之吻合连接。即Roux-y式吻合,见示意图。也可以做胃囊与小肠行襻式吻合。三.胃转流手术治疗糖尿病优势胃肠转流术类似于一般的肠胃手术。创伤较小,恢复较快。与传统的内科治疗相比,手术疗法具有明显的优势。优势一:Ⅱ型糖尿病得到治愈,血糖正常,患者摆脱终身服药,无需控制饮食。 优势二:糖尿病并发症获得康复。内科吃药无法逆转患者已经发生的并发症,而胃转流手术后,大部分患者出现的手足麻木、视网膜病变、糖尿病足、尿蛋白异常、高血压等糖尿病并发症逐渐康复。 优势三:避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生。糖尿病发展到严重程度,会对人的生命安全造成严重威胁。胃转流手术后,血糖正常,并发症不再出现,糖尿病的危害也没有了。 优势四:肥胖患者体重减轻,较瘦的患者体重有所增加。胃转流手术能给患者带来一些意想不到的效果,很瘦的病人术后体重会有所增加,很胖的病人术后达到了满意的减肥效果。 优势五:减轻病人的经济负担。相对费用不高,这是胃转流手术的明显优势。对于糖尿病患者来说,一次手术治疗,并发症不再出现,经济负担减轻。 优势六:胃转流手术并不复杂,风险低,康复快,无复发。术后3天就可以进食,7-10天就可以出院。术后饮食、营养吸收不受影响。四.哪些糖尿病人可以做胃转流手术据李学民医师介绍,尽管手术效果很好,但也非所有Ⅱ型糖尿病都可以施行手术的,目前专家达成的共识是。胃转流手术适应症: 1、符合Ⅱ型糖尿病诊断标准, 2、胰岛功能处于代偿期(胰岛功能不低于正常值的30%), 3、年龄15——70岁。 手术禁忌症: 1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病(LADA); 2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者; 3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫; 4、年龄>70岁五.围术期注意要点糖尿病病人的抵抗力较低,术前常常已并发有某种并发症,围手术期应加强管理,确保手术顺利及康复。一般应注意以下几点。① 血糖必须用胰岛素控制在10 mmol/L以下,停用所有口服降糖药物;② 术后充分止痛,否则患者的血糖无法控制;③ 注意糖尿病并发症的控制,特别注意复查心肌酶谱,防治心肌梗死;④慎用止血剂,防治静脉血栓;⑤注重补钾:因患者术前术后都要用胰岛素降血糖,血钾向细胞内转移.容易造成低钾。⑥手术后防止糖尿病性胃轻瘫。
经手术取出重达3.8公斤的肿瘤,目前老太恢复良好河南商报讯(记者逯彦萃实习生梁静雯) 99岁的鲁老太太最近总是腰疼、肚子疼,经检查腹盆腔中有一个巨大肿瘤。5月25日,医护人员从老人体内取出宛若足球大的肿瘤,现在她已经可以像正常人一样说话、吃饭、走路。郑州市高新区石佛村的鲁老太太因为长寿,是村里的名人。她已经99岁了,除了听力较差外,生活从来不需要人照顾。今年5月,身体健康的鲁老太太突然变得茶饭不思、腹部胀满,过了一段时间,老人又称肚子疼、腰疼,人也变得消瘦了。经过医务人员检查发现,她的腹盆腔中有一个巨大肿瘤,想彻底治疗需要手术。郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科主任李学民有些迟疑,快百岁老人了,手术风险太大。为了把手术的风险降到最低,5月21日,普外科、妇科、神经内科等科室的专家认真分析了病因,制订最佳手术方案,并征求了家属的意见。5月25日,老人肿瘤顺利切除,出血不足50ml。肿瘤拿出的一刹那,在场的医护人员都惊了,肿瘤直径17厘米,重量达3.8公斤,大如足球。老人术后在ICU病房里度过了2天的危险期,转到肝胆胰外科,如今已经能像正常人一样说话、吃饭、走路。李学民说:“给99岁老人做开腹手术,这是建院以来第一次。”再过两天,老人拆了线就可以回家了。(线索提供:王建明郜继恩)